0стеопороз

 Определение проблемы

Остеопороз (ОП) - это состояние, характеризующееся уменьшением плотности костной массы и склонностью к переломам костей. ОП развивается в результате нарушения формирования костей, увеличения костной резорбции (разрушения) или комбинации обоих факторов и может принимать локализованные и генерализованные формы.

Только у небольшой части людей, страдающих ОП, имеются эндокринные нарушения (такие, как синдром Кушинга, тиреотоксикоз и гипогонадизм) или длительная иммобилизация (неподвижность) после травм, т.е. так называемая неиспользуемая форма остеопороза. Значительно чаще снижение костной массы развивается у женщин в менопаузе и у пожилых мужчин.

В случае возрастного уменьшения плотности костной массы отмечается истончение и разрежение трубчатых и кортикальных слоев кости. Распространенность переломов напрямую связана с уровнем потери костной массы.

Костная масса кортикальных слоев костей достигает пика у людей в возрасте 35 лет. В дальнейшем плотность скелета начинает уменьшаться как у мужчин, так и у женщин. ОП у пожилых людей может рассматриваться как результат усиленной потери костной массы, связанной с возрастом. У женщин потеря костной массы происходит быстрее, чем у мужчин, и суще­ственно усиливается в первые 5 лет после менопаузы.

В зависимости от возраста, пола и вида переломов выделяют 2 типа ОП. 1-й тип — постменопаузальный ОП, которому подвержены лица 55—75 лет, соотношение женщин и мужчин 6:1. Потеря плотности трубчатых костей превышает потери в губчатых костях, поэтому переломы наблюдаются в основном в позвоночнике и запястье. Дефицит женских половых гормонов (эстрогенов) считается основным этиологическим фактором.

2-й тип ОП характерен в основном для людей TO­SS лет; соотношение женщин и мужчин — 2:1. В этом возрасте оба типа костей подвержены переломам, но в основном это переломы бедра и длинных костей (проксимальный отдел бедра и дистальный отдел предплечья), а также позвоночника. Возраст считается основным этиологическим фактором.

Факторами, увеличивающими риск возникновения ОП, являются преклонный возраст и женский пол, двустороннее удаление яичников у молодых женщин. Меньше влияние таких факторов риска, как хрупкое телосложение, семейный ОП (по данным анамнеза), хронический дефицит потребления кальция, недостаточная физическая активность, а также чрезмерное потребление алкоголя и табакокурение.

 Значение проблемы

ОП в основном является медицинской проблемой для женщин в менопаузе - им страдает каждая четвертая женщина. Его распространенность начинает повышаться после 50 лет и достигает пика после 70 лет.

Отмечается, что ОП является причиной огромного количества переломов: 1,2 млн в год в США. Наиболее серьезны переломы бедра, сопровождающиеся у 5—20% больных преждевременной смертью, частым развитием сопутствующих заболеваний и большими затратами на медицинские услуги по сравнению с переломами костей другой локализации. Переломы шейки бедра ведут к ограничению физической активности, хроническим болевым синдромам; при них высока стоимость медицинской помощи. Переломы позвонков — наиболее частые осложнения ОП; их переломы (микротравмы) часто бессимптомны, обнаруживаются при случайном рентгенографическом исследовании. В других случаях они могут сопровождаться болью, которая обычно длится несколько месяцев; лечение переломов этого вида связано с постельным режимом и применением анальгетиков.

Прогрессирующее снижение высоты позвонков (коллапс) может привести к их деформации и кифозу, сопровождаясь хроническими болями. Данных о количестве людей с симптомами деформации или коллапсом позвонков не имеется.

Методы профилактики

Раннее выявление

Содержание минералов в костях является основой для радиологического выявления ОП. Имеется ряд радиологических тестов, которые могут дать информацию о содержании минералов в костях, однако большая их часть неинформативна в отношении потери костной массы при отсутствии клинических симптомов ОП.

Например, обычное радиографическое исследование скелета не является достаточно чувствительным, поскольку с его помощью определяется потеря костной массы, превышающая 20%. Радиограмметрия (измерение кортикального слоя периферических трубчатых костей, таких, как пястные кости) предоставляет очень мало информации об абсолютном содержании минералов в костной массе, состоянии трубчатых костей и потере костной массы в кортикальном слое; при ней значителен уровень ошибок. И, наконец, фотоденситометрия (измерение оптической плотности рентгеновского изображения кости) также имеет недостатки, связанные с помехами со стороны мягких тканей, окружающих кости.

Наиболее точными неинвазивными, но более слож­ными являются 2 методики. 1-я — количественная компьютерная томография. Несмотря на точность измерения содержания минеральных веществ в кости она не может использоваться в качестве рутинного теста из-за дороговизны и высокого уровня радиационного облучения, которому подвергается пациент при этой процедуре. Другая методика — двойная фотонная абсорбциометрия с двойной энергией (с использованием рентгеновских лучей); фотоны испускаются на двух различных энергетических уровнях, поэтому корриги­руется эффект мягких тканей. Эта методика нашла наиболее широкое применение при оценке плотности костей скелета, в том числе и в случае большого количества мягких тканей вокруг костей. Современные данные об эффективности этил методик получены в результате исследований, проведенных в специализированных научно-исследовательских центрах; однако все еще необходима их дальнейшая оценка.

Имеется достаточное количество данных о том, что у женщин в менопаузе при низком содержании минералов в костях имеется высокий риск развития переломов в дальнейшем. Тем не менее, данные рандомизированных исследований показали, что женщины, без клинических симптомов, которые прошли тест на уровень потери костной массы, имели меньше осложнений от ОП по сравнению с теми, у которых такое обследование вообще не проводилось. Кроме того, данные о содержании минералов в костях могут быть полезны при выборе наиболее рационального лечения.

 Лечение

Ретроспективные исследования и клинические наблюдения показали, что гормонозаместительная терапия (эстрогенами) может уменьшить скорость потери костной массы и риск развития переломов у женщин в менопаузе. Данных о пользе эстрогенной терапии у лиц более старших возрастов недостаточно. Лечение эстрогенами может быть полезным и с другой точки зрения — оно улучшает профиль липопротеидов и снижает смертность от ишемической болезни сердца. Тем не менее, имеются сведения о неблагоприятном влиянии длительного использования  эстрогенов (без комбинирования их с прогестинами): необходимость ежедневного применения, маточные кровотечения, увеличение риска гиперплазии и рака эндометрия. Данные о связи между терапией эстрогенами и развитием рака молочной железы требуют дальнейшего изучения. Трудно сказать, что преобладает - преимущества терапии эстрогенами или потенциальный риск.

Что касается эффективности увеличения потребления кальция в качестве меры, замедляющей потерю костной массы, то у женщин в менопаузе пока получены противоречивые данные. Более того, данные об эффективности препаратов кальция у женщин, у которых уже развился ОП в менопаузе, неубедительны.

Проведенные исследования показывают, что физическая активность (например, ходьба) может уменьшить потерю костной массы и даже увеличить последнюю после наступления менопаузы. Для определения характера и интенсивности упражнений необходимы дальнейшие исследования.

 Мероприятия, рекомендованные при ОП

Общие положения

1.         Рутинное рентгенографическое исследование позвоночника (скрининг) у лиц без симптомов ОП для обнаружения уменьшения плотности костной массы не рекомендуется.

2.         Для принятия решения о целесообразности лечения у женщин, входящих в группу повышенного риска по развитию ОП перед менопаузой, может быть полезным измерение содержания минералов в костях. Тем не менее не установлено, приведет ли рутинная оценка содержания минералов в костях к улучшению результатов у этих женщин и будут ли при этом оправданы материальные затраты; не определен также риск диагностических ошибок и потенциальной радиационной опасности.

3.         Рекомендации по широкому назначению эстрогенов недостаточно обоснованы. Терапия эстрогенами должна применяться только у женщин группы повышенного риска по ОП, если у них нет противопоказаний к такому лечению (маточных кровотечений в анамнезе, заболеваний печени в активной фазе, тромбоэмболических нарушений или гормональнозависимого рака).

4.         Женщины, которые согласились на заместительную эстрогентерапию, должны постоянно консультироваться по поводу различных эстроген-прогестиновых препаратов и путей их введения (обычная доза - 0,625 мг связанного конского эстрогена ежедневно и 5-10 мг медроксипрогестерона ацетата в последние 12 дней цикла) Врач должен регулировать дозу с целью снижения выраженности побочных эффектов: тошноты, головной боли, кровотечения, прибавки массы тела и набухания грудных желез.

5.         Изолированный прием препаратов кальция не оправдан. Эти препараты надо рассматривать как дополнительные у женщин в менопаузе; женщины без противопоказаний к этому должны принимать 1000— 1500 мг кальция ежедневно.

6.                 Всем женщинам необходима информация о потенциальной пользе для снижения массы тела физических упражнений высокой интенсивности. Одним из подходящих режимов является интенсивная ходьба в течение 1 ч 3 раза в неделю.

Список рекомендуемых процедур:

7.                 Врач первичного звена здравоохранения должен:

-         иметь настороженность в отношении возможности ОП у женщин в менопаузе и выявлять его симптомы;

-         знать о факторах повышенного риска развития ОП и проводить оценку содержания минералов в костях у тех женщин, которые находятся в группе повышенного риска;

-         информировать женщин в менопаузе о риске и последствиях остеопорозных переломов, пользе и рисках гормонозаместительного лечения, чтобы можно было принять обоснованное решение относительно терапии и, когда решение принято, контролировать ее план;

-         советовать пациентам использовать такие альтернативы, как физические упражнения и прием препаратов кальция.

Опубликовано по материалам журнала "Профилактика заболеваний и укрепление здоровья"

[ Назад ] [ Домой ]