Туберкулез и его профилактика как приоритетные проблемы здравоохранения

А.Г. ХОМЕНКО

Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН РФ, Москва

Ежегодное снижение заболеваемости туберкулезом в экономически развитых странах поддерживало представление о ликвидации туберкулеза как массового заболевания, хотя в развивающихся странах заболеваемость и смертность оставались высокими. Почти во всех странах Европы фтизиатрия как специальность слилась с пульмонологией, была ликвидирована сеть специальных противотуберкулезных учреждений. По данным ВОЗ, в мире в 1991 г. заболело туберкулезом более 8 млн. человек и 3 млн. ежегодно умирало от него. В последние годы наблюдается рост заболеваемости во всех возрастных группах, но особенно эта тенденция характерна для населения трудоспособного возраста 25 — 44 лет.

В России наиболее низкая заболеваемость туберкулезом зарегистрирована в 1991 г. В 1996 г. заболеваемость увеличилась до 67,1 случая на 100 000 населения против 34 случаев в 1991 г., а смертность достигла 17,0 на 100 000 человек. Аналогичные процессы наблюдались в странах Центральной и Восточной Европы. Это позволило сформулировать причины увеличения заболеваемости и смертности от туберкулеза, рекомендации по неотложным противотуберкулезным мероприятиям с учетом их эффективности и способности повлиять на эпидемическую ситуацию, вернуть утраченные возможности управления туберкулезной инфекцией. В первую очередь это касается выявления бациллярных больных, численность которых в 1996 г. в России составила 28,6 на 100 000 населения.

В настоящее время разработана методика эффективной химиотерапии больных. Их выявление и химиотерапия — самые эффективные методы профилактики туберкулеза.

     Проблема туберкулеза после периода потери к ней интереса с каждым годом привлекает все большее внимание медицинской общественности и населения. Это связано с ростом заболеваемости, появлением тяжелых форм туберкулеза со смертельным исходом в странах Западной Европы, США, а также в России. Между тем совсем недавно туберкулез рассматривали как исчезающую болезнь. Рассчитывали сроки его ликвидации на Земле и в первую очередь — в экономически развитых странах; были даже определены эпидемиологические показатели ликвидации туберкулеза; сначала это был уровень инфицированности не выше 1 % в возрасте до 14 лет, затем — другие критерии, в том числе годичный риск инфицирования и, наконец, — уровень заболеваемости: 1 случай выявления больного туберкулезом легких, выделяющего микобактерии туберкуле за календарный год в расчете на 1 млн. населения, тем — 1 случай на 10 млн. человек.

        Ежегодное снижение уровня заболеваемости в экономически высокоразвитых странах в какой-то степени поддерживало представление о процессе ликвидации  туберкулеза как массового заболевания, хотя в странах Азии, Африки, Тихоокеанского бассейна, Южной Америки: заболеваемость и смертность оставались высокими.

        Было даже сформулировано следующее положение: туберкулез — это проблема развивающихся стран, в Европе и Северной Америке она утратила важное значение для здравоохранения. Почти во всех странах Европы фтизиатрия как научная и врачебная специальность трансформировалась и слилась с пульмонологией в качестве одного из ее разделов.

        В Западной, а затем и в Восточной Европе специализированная сеть противотуберкулезных учреждений была ликвидирована или преобразована в учреждения для диспансерного наблюдения и лечения больных с нетуберкулезными заболеваниями легких, а также для других целей.

            Предлагалось осуществить эту реорганизацию и в нашей стране. К счастью, она была проведена не в той мере, как в Европе и Северной Америке.

            В 1991 г. Генеральная Ассамблея ВОЗ была вынуждена констатировать, что туберкулез все еще является приоритетной международной и национальной проблемой здравоохранения не только в развивающихся, но экономически высокоразвитых странах. В мире ежегодно заболевают туберкулезом более 8 млн. человек. 95% из них — жители развивающихся стран; 3 млн. ежегодно умирают от туберкулеза. Можно ожидать, что в ближайшие 10 лет от туберкулеза погибнет 30 млн. человек; между тем 12 млн. из них могли бы быть спасены при хорошей организации раннего выявления и лечения больных. Сложившуюся ситуацию ВОЗ характеризует как кризис глобальной политики в области туберкулеза.

        Внимание к туберкулезу как к инфекционному заболеванию и проблеме здравоохранения резко возросло в связи с сообщениями о росте заболеваемости в  странах Западной и, особенно, Восточной Европы, а также в  США. В США, например, число зарегистрированных  больных с 1983 до 1993 г. увеличилось на 14%. Из 25313 впервые выявленных больных большинство составляли лица в возрасте 25—44 лет, увеличение заболеваемости на 19% отмечается в возрастной группе от 0 до 4 лет и на 40% — среди детей от 5 до 14 лет. В странах Центральной и Восточной Европы, кроме увеличения показателя заболеваемости, отмечается рост показателя смертности от туберкулеза, который в среднем составляет 7 случаев на 100 000 населения, что значительно выше показателя смертности в странах Западной Европы (от 0,3 до 2,8 случая на 100 000 населения.

        В России заболеваемость туберкулезом была наиболее низкой в 1991 г. (34,0 случая на 100 000 населения, из них 30,8 случая относилось к туберкулезу органов дыхания, что составляло в абсолютных цифрах 21 553 больных). В том же году от туберкулеза умерли 11 990 больных, что соответствовало показателю смертности 8,1 на 100 000 населения. В 1996 г. показатель смертности увеличился до 17,0. Такое увеличение смертности свидетельствует о низкой эффективности лечения, что подтверждается статистическими данными. В 1996 г. заболеваемость туберкулезом в России также увеличилась и достигла уровня 67,1 случая на 100 000 населения; из этого числа на бациллярные формы пришлось 28,6 случая. Оценка реальной эпидемической ситуации в экономически высокоразвитых странах, в том числе в странах Центральной, Восточной Европы и бывшего СССР, дает возможность выделить следующие причины увеличения заболеваемости и смертности от туберкулеза:

• ухудшение жизненного уровня большой группы населения, в частности ухудшение питания с резким снижением потребления белковых продуктов; наличие стрессов в связи с неустойчивой политической ситуацией, военными столкновениями и войнами в ряде регионов;

• резкое увеличение миграции больших групп на селения, практически выпадающих из поля зрения лечебно-профилактических учреждений и не охваченных оздоровительными мероприятиями в целом и противотуберкулезными в частности;

• сокращение масштабов противотуберкулезных мероприятий, особенно в части профилактики и раннего выявления туберкулеза у взрослого населения, в частности у социально-дезадаптированных групп и групп высокого риска;

• увеличение числа больных с тяжелыми формами заболевания, особенно вызванными лекарственно-устойчивыми микобактериями, что затрудняет проведение эффективного лечения, способствует развитию необратимых хронических форм, высокой летальности.

    Указанные причины привели к потере "управляемости" туберкулезом в условиях большого резервуара туберкулезной инфекции и высокой инфицированности населения, т.е. в условиях наличия носителей персистирующих вариантов возбудителя, образовавшихся в результате перенесенной первичной туберкулезной инфекции и способных в соответствующих условиях вызвать реактивацию остаточных туберкулезных оча­гов. Уровень инфицированности, как известно, зависит от величины резервуара инфекции, основу которого составляют больные, представляющие эпидемиологическую опасность, т.е. распространяющие микобактерии среди окружающих. В ряде регионов имеется дополнительный резервуар инфекции — пораженный туберкулезом крупный рогатый скот.

    Кроме того, следует иметь в виду большое число больных с заразными формами туберкулеза в странах ближнего зарубежья, окружающих Россию, а также в развивающихся странах, что при высоком уровне миграции создает условия для заболевания мигрантов и передачи инфекции окружающим. В настоящее время, несомненно, число заболевших взрослых увеличилось за счет экзогенной инфекции и суперинфекции. Это подтверждается повышением среди впервые выявленных больных числа лиц с начальной устойчивостью микобактерий туберкулеза к химиопрепаратам.

В сложившейся ситуации неотложной задачей является усиление и расширение противотуберкулезных мероприятий в условиях ограниченного и даже недостаточного финансирования. Особое значение приобретает определение их приоритетности с учетом эффективности и способности повлиять на эпидемиологическую ситуацию, вернуть утраченные возможности "управления" туберкулезной инфекцией.

    Рекомендации Международного союза борьбы с туберкулезом и болезнями легких и ВОЗ в качестве основного направления противотуберкулезной работы называют выявление бациллярных больных, у которых микобактерий обнаруживаются в мокроте методом микроскопии, и их химиотерапию. Эффективное лечение позволяет предотвратить смерть таких больных при прогрессирующем течении заболевания, что ведет к уменьшению смертности; прекратить распространение туберкулезной инфекции; предупредить развитие хронического туберкулезного процесса с постоянным выделением микобактерий, часто обладающих лекарственной устойчивостью, и, наконец, добиться излечения больного.

    Выявление бациллярных больных рекомендуется осуществлять среди лиц, обратившихся за медицинской помощью в связи с бронхолегочными симптомами: кашлем с выделением мокроты, одышкой, кровохарканьем, а также с синдромом интоксикации с повышением температуры тела, снижением массы тела. В нашей стране принято одновременно с исследованием мокроты проводить в противотуберкулезных диспансерах рентгенофлюорографическое исследование.

    При наличии туберкулеза органов дыхания оно позволяет определить локализацию, распространение процесса, характер морфологических изменений в рентгенологическом отображении (очаги, диссеминация, инфильтраты, каверна и т.д.). Рентгенофлюорографическое исследование дает возможность выявить лиц с изменениями в легких, не сопровождающимися, по крайней мере — в период исследования, грудными или другими симптомами, а также выделением микобактерий.

    В литературе появились сообщения о заболеваниях туберкулезом взрослых и детей вследствие заражения полирезистентными микобактериями, которые распространяются больными с хроническими формами заболевания. Имеются данные об увеличении частоты начальной, в том числе первичной, лекарственной устойчивости во многих странах. Заражение (суперинфекция) лекарственно-устойчивыми микобактериями, как правило, приводит к развитию остропрогрессирующих форм туберкулеза. Их лечение химиопрепаратами очень затруднено из-за размножения в организме заразившихся лиц лекарственно-устойчивых микобактерий, для разрушения которых или подавление репликации трудно подобрать соответствующие лекарства.

[ Назад ] [ Домой ] [ Далее ]