Вновь появились такие формы туберкулеза, как казеозная пневмония, милиарный туберкулез, полисерозит, в связи с чем возникла необходимость восстановить их в клинической классификации туберкулеза (они были исключены из нее более 10 лет назад). Резко изменилась структура заболеваний у впервые выявленных больных. Если в течение длительного времени в России наиболее частой формой был очаговый туберкулез легких, активно выявляемый с помощью флюорографических исследований, то теперь число таких больных сократилось, но увеличилось число больных инфильтративным, диссеминированным, кавернозным и фиброзно-кавернозным туберкулезом.

    В настоящее время разработана методика эффективной химиотерапии, позволяющая добиться стойкого прекращения выделения микобактерий туберкулеза. Восстановлен 2-этапный принцип химиотерапии: на 1-м этапе применяют изониазид, рифампицин или этамбутол в течение 2—3 мес до прекращения выделения микобактерий; на 2-м этапе назначают изониазид и рифампицин, если удается организовать контролируемый прием этих препаратов, или изониазид и этамбутол при выдаче лекарств на руки больному для приема в домашних условиях. Длительность 2-го этапа — 4 или 6 мес. Прекращение выделения микобактерий позволяет остановить процесс распространения микобактерий и заражения окружающих.

    Известно, что 1 бациллярный больной может заразить от 4 до 50 и более людей, находящихся с ним в контакте. Выявление и химиотерапия лиц, представляющих эпидемиологическую опасность для окружающих, — самый эффективный метод профилактики туберкулеза.

    При выявлении заразного больного возникает вопрос: не мог ли он заразить какое-то число людей, находившихся с ним в контакте до обнаружения заболевания. В последние годы описаны не только случаи заболевания туберкулезом в семьях, среди ближайших соседей, сотрудников, но и эндемические эпизоды в "закрытых" коллективах: в учебных заведениях, спортивных командах, воинских частях, командах кораблей и даже среди пассажиров самолетов, совершающих многочасовые рейсы.

    При наличии риска заражения для предупреждения заболевания туберкулезом рекомендуется применять превентивные курсы химиотерапии изониазидом в течение 3 — 6 мес. при ежедневном приеме химиопрепарата или через день.

    Такие же превентивные курсы химиотерапии рекомендуются лицам с остаточными изменениями после ранее перенесенного и излеченного туберкулеза при наличии риска обострения и развития активного туберкулеза. Такой риск имеется при множественных очагах и возникновении сахарного диабета, пневмокониоза, пневмонии, особенно при затяжном ее течении, после резекции желудка, заболеваниях печени и других болезнях, в частности требующих длительного приема кортикостероидных препаратов (риск развития "стероидного" туберкулеза).

    В последние годы с увеличением риска заражения полирезистентными микобактериями туберкулеза появились предложения проводить превентивные курсы химиотерапии резервными химиопрепаратами, к которым сохранилась чувствительность микобактерий. Однако методика такой химиопрофилактики (превентивной химиотерапии) еще не разработана ни для детей, ни для взрослых.

    Кроме химиотерапии выявленных больных, выделяющих микобактерий, которую осуществляют, как правило, в условиях стационара, и, по крайней мере, проведения в течение 2—3 мес, превентивной химиотерапии лиц, окружающих больного, проводятся противоэпидемические мероприятия в очаге туберкулезной инфекции: дезинфекция помещения, постельного белья, одеял, полотенец, посуды. Эту так называемую заключительную дезинфекцию выполняет после госпитализаии больного дезинфекционная станция. В последующем проводится текущая дезинфекция после возвращения больного домой: ежедневно влажная уборка помещения ,выделение больному отдельной посуды, полотенец, дезинфекция хлорамином мокроты, собираемой в плевательницу, а также самой плевательницы. Эти меры  особенно важны, если не удалось добиться прекращения выделения микобактерий. В этом случае составляется план оздоровительных мероприятий в очаге, в том  числе при необходимости улучшения жилищных условий, особенно при наличии детей до 14 лет.

    Аналогичные мероприятия проводятся по месту работы больного, особенно если есть риск заражения окружающих. Следует обратить внимание на необходимость профилактических мероприятий в больницах при выявлении больного заразной формой туберкулеза, последние годы появились сообщения о случаях эндемических вспышек среди персонала в больницах общего профиля в США и ряде стран Западной Европы.

    Большое профилактическое значение имеет предупреждение развития заразных форм туберкулеза у больных с ограниченными, начальными формами туберкулеза лёгких.

    Раннее выявление больных рентгенофлюорографическим методом и их химиотерапия позволяют предотвратить развитие у них распространенных, прогрессирующих форм с выделением микобактерий, не допустить увеличения резервуара инфекции. Больного с начальными проявлениями заболевания проще лечить и добиться его излечения гораздо легче. Активное раннее выявление заболевания представляет собой 2-этапный процесс: проведение скриннинга путем туберкулодиагностики у детей и подростков, рентгенофлюорографическое исследование подростков и взрослых при подозрении на туберкулез, а затем применение разных диагностических методов, а иногда и дифференциальной диагностики туберкулеза с другими возможными заболеваниями органов дыхания.

    Следует еще раз подчеркнуть, что излечение туберкулёза, обнаруженного на ранних этапах его развития, происходит быстрее и, как правило, не требует сложных дорогостоящих методов. В условиях повышения заболеваемости туберкулезом и показателя смертности от него  следует напомнить о такой хорошо зарекомендовавшей себя организационной форме, как централизованный контроль в областных диспансерах за правильностью диагностики и лечения впервые выявленных 6ольных. Оправдало себя и выделение специализированных отделений для лечения таких больных.

    Противотуберкулезная вакцинация — признанный метод специфической профилактики туберкулеза с помощью вакцины БЦЖ. Последняя представляет собой препарат живых ослабленных безвредных микобактерий вакцинного штамма БЦЖ. С 1961 г. в нашей стране применялся внутрикожный метод введения вакцины новорожденным в дозе 0,05 мг микробных тел в 0,1 мл разведенной вакцины. В последние годы новорожденным массой тела менее 2300г вводится вакцина БЦЖ – М в дозе 0,025 мг в 0, 1 мл, содержащая 500 — 750 тыс.  живых единиц. По данным ВОЗ, вакцинация БЦЖ проводится в 118 странах, при этом в 64 из них она является обязательной согласно законодательству; подчеркивается важность вакцинации в период новорожденности, когда организм еще не заражен микобактериями туберкулеза и вакцинация способна предупредить развитие тяжелых форм заболевания, в том числе туберкулёзного менингита. Несмотря на общепризнанную эффективность вакцинации, сохраняется необходимость ее дальнейших исследований в этой области, а также изучение механизмов развития приобретенного поствакцинального иммунитета, его длительности. Сохраняются разногласия по поводу целесообразности ревакцинации в связи с затуханием поствакцинного иммунитета через 7-10 лет после введения вакцины. В нашей стране при существующем резервуаре инфекции ревакцинации подлежат дети 7 лет, а также дети и подростки 14—15 лет с отрицательной туберкулиновой реакцией.

    Целесообразность ревакцинации доказана меньшей заболеваемостью среди ревакцинированных детей и подростков по сравнению с неревакцинированными.

     Серьезное профилактическое значение имеет отказ в допуске к работе в ряде профессий больных заразными формами туберкулеза и отстранение от работы заболевших. Это — работники столовых, ресторанов, продуктовых магазинов, детских учреждений (педагоги, воспитатели и др.), коммунальных учреждений, общественного транспорта, аптек. Им проводят медицинские осмотры до приема на работу, а также флюорографические обследования не реже 1 раза в год. Если больной туберкулезом работает в перечисленных учреждениях, он может заразить лиц, находящихся в контакте с ним. В литературе описаны эндемические вспышки туберкулеза у значительного числа заразившихся.

Для успешного осуществления комплекса противо­туберкулезных мероприятий федеральная программа борьбы с туберкулезом и соответствующие региональные программы должны предусматривать 9 ключевых позиций, рекомендуемых ВОЗ:

1. Осуществлением программы борьбы с туберкулезом должен руководить национальный центр.

2. Следует обеспечить организационно-методическое руководство всеми противотуберкулезными мероприятиями и наличие необходимых нормативных документов.

3. Необходимы четкая регистрация больных туберкулезом, система диспансерного наблюдения, наличие учетных и отчетных документов, отражающих результаты противотуберкулезной работы.

4. Система здравоохранения должна располагать достаточным числом подготовленных работников, осуществляющих противотуберкулезные мероприятия, и действенной системой их подготовки и переподготовки.

5. Необходима сеть учреждений, осуществляющих выявление и диагностику больных туберкулезом и имеющих соответствующее табельное оборудование и оснащение, которые обеспечивают, в первую очередь, эффективную микроскопию и бактериологическое исследование материала.

6. Обязательно наличие лечебной службы, приоритетная задача которой — проведение коротких курсов химиотерапии под контролем медперсонала. Для этой цели больше всего подходят отделения для впервые выявленных больных в туберкулезных стационарах.

7. Для проведения химиотерапии зарегистрированным больным следует обеспечить регулярные поставки химиопрепаратов и диагностических материалов. Должна быть организована материально-техническая поддержка этого мероприятия через систему распределения, так чтобы гарантировался непрерывный прием лекарств на протяжении всего курса лечения.

8. Необходимо разработать план контроля и управления ключевыми операциями на промежуточном и районном уровнях, который должен реализовываться с самого начала действия программы в виде системы мониторинга и оценки программных мероприятий.

9. Следует подготовить план развития национальной (федеральной) программы борьбы с туберкулезом с подробными данными о бюджетном финансировании, с указанием источников финансирования и распределением ответственности.

            Все перечисленное в России давно есть и используется в борьбе с туберкулезом. Пожалуй, имеются лишь некоторые терминологические различия. Таким образом, наша страна располагает реальными условиями и возможностями для усиления противотуберкулезной работы, по трем основным направлениям:

• Выявление бациллярных больных (методом микроскопии мазка) и их химиотерапия.

• Раннее выявление больных и их химиотерапия (туберкулинодиагностика у детей и подростков, флюорография взрослых).

• Профилактика туберкулеза (вакцинация и ревакцинация детей и подростков: противоэпидемические меры в очагах инфекции: запрет для больных туберкулезом на работу, связанную с эпидемиологической  опасностью; химиопрофилактика).

И, наконец, у нас есть разветвленная система научно-исследовательских институтов, имеющих возможность проводить научные разработки по совершенствованию методов профилактики, диагностики и лечения туберкулеза и внедрять их в практику с учетом региональных особенностей.

Статья опубликована по материалам журнала "Профилактика заболеваний и укрепление здоровья"

[ Назад ] [ Домой ]