Другие ФР развития ССЗ

Избыточная масса тела (ИМТ) и ожирение. У пациентов с ИМТ (показатель массы тела - ПМТ > 25 кг.м) или ожирением (ПМТ > 30 кг.м), особенно с центральным ожирением, высок риск развития заболевания, поэтому им должна быть оказана профессиональная помощь по снижению массы тела на основе соответствующей диеты и повышенной физической активности. Снижение ИМТ способствует снижению АД, уровня ХС и сахара в крови. Объем талии часто рассматривается как медицинский показатель степени ожирения, а также как ориентир для мониторинга процесса похудания. Объем талии более 94 см у мужчин и более 80 см у женщин является показателем того, что следует избавиться от лишних килограммов, а когда объем талии составляет более 102 см у мужчин и более 88 см у женщин, требуется консультация специалиста.

Артериальное давление. Лица с ИБС должны стремиться к уровню АД 140/90 мм рт.ст. Если этого невозможно добиться с помощью изменения образа жизни, необходимо прибегнуть к медикаментозным методам лечения. Пациентов, предрасположенных к стенокардии, необходимо обеспечить бета-блокаторами. Если же они окажутся толерантными к действию бета-блокаторов, стоит использовать блокаторы кальциевого канала пролонгированного действия, так как и те и другие позволят снизить АД и уменьшить симптомы. Лиц с острой предрасположенностью к инфаркту миокарда (ИМ) следует обеспечить бета-блокаторами, так как они тоже снижают риск повторного заболевания. Можно использовать ингибиторы (ангиотензинпревращающего фермента - АПФ), особенно у лиц со значительной систолической дисфункцией левого желудочка.

Липиды крови. Что касается уровня ХС в крови, то необходимо последовательно снижать общее содержание ХС до уровня ниже 5,0 ммоль/л (190 мг/дцл), а ХС-ЛПНП — ниже 3,0 ммоль/л (115 мг/дцл). Концентрация ХС-ЛПВП и триглицеридов не рассматривается в качестве приоритетных целей лечения. Однако ХС-ЛПВП менее 1,0 ммоль/л (40 мг/дцл) и устойчивость триглицеридов более 2,0 ммоль/л (180 мг/дцл) являются показателями повышенного риска развития коронарных заболеваний. Если не удается добиться всего перечисленного, в том числе повышения уровня ХС-ЛПВП с помощью изменения образа жизни, стоит прибегнуть к медикаментам. Предпочтение следует отдать ингибиторам (статинам) ГМГ Ко-А редуктазы, так как они при ИБС эффективнее всего и зарекомендовали себя как лекарства, способствующие снижению смертности от ССЗ, заболеваемости их осложнениями, обусловленными атеросклерозом; больным они продлевают жизнь. Есть данные, что статины сокращают риск сердечных приступов у пациентов с коронарными заболеваниями сердца.

Содержание сахара в крови. Хотя еще не до конца изучено, насколько контроль за содержанием сахара в крови сокращает риск развития у диабетиков ИБС или других атеросклеротических проявлений сердечно-сосудистой патологии, однако ясно, что он предупреждает микроваскулярные заболевания и другие осложнения диабета. Контроль за содержанием сахара в крови при инсулинзависимом диабете преследует следующие цели: строго ограничить содержание сахара в крови уровнем 5,1-6,5 ммоль/л (91-120 мг/дцл); содержание сахара после приема пищи (пик) - уровнем 7,6-9,0 ммоль/л (136-160 мг/дцл); гемоглобина А - 6,2-7 5%-избежать серьезной гипогликемии. Для лиц с инсулиннезависимым диабетом приемлемы не столь строгие меры, которые подходят не только диабетикам. Порог строгости можно снизить и некоторым другим категориям больных, особенно лицам пожилого возраста.

Другие профилактические методы медикаментозного лечения. Помимо упомянутых лекарственных препаратов, стоит указать и другие, используемые в процессе управления АД, концентрацией липидов и глюкозы. Каждое из приведенных ниже лекарств снижает показатели смертности и заболеваемости:

- аспирин (по меньшей мере - 75 мг) либо другие лекарства, модифицирующие тромбоцит, приемлемы фактически для всех пациентов;

- бета-блокаторы - для лиц с острыми формами ИМ;

- ингибиторы АПФ; показаны при симптомах или признаках паралича сердца в момент наступления ИМ, при постоянной систолической дисфункции левого желудочка (изгнание фракции < 40%);

- антикоагулянты; рекомендуются определенным группам лиц после ИМ; с повышенным риском развития тромбоэмболии, включая больных с обширным передним ИМ, с аневризмой левого желудочка или тромбом; пароксизмальной тахиаритмией; хронической сердечной недостаточностью; у больных, в анамнезе которых отмечены случаи тромбоэмболии.

Обследование близких родственников. Необходимо обследовать близких родственников пациентов с преждевременной ИБС (мужчины - до 55 лет, женщины - до 65 лет) для определения ФР развития коронарных заболеваний, так как у них повышен риск развития ИБС.

Первичная профилактика.

Люди с высоким риском развития ИБС или других основных ССЗ, обусловленных атеросклерозом

Оценка риска развития коронарных заболеваний. Совокупность ФР, влияющих на развитие ИБС (несмертельные формы ИБС или летальный исход от коронарных заболеваний), может быть определена на 10 лет вперед. Используются такие данные, как пол, возраст, статус курильщика, систолическое АД и общий уровень ХС. Тем, у кого совокупность ФР развития ИБС более 20% на следующие 10 лет (или, очевидно, превысит 20% к 60 годам), рекомендуют интенсивно воздействовать на ФР, прибегая в случае необходимости к одобренным медикаментозным средствам. Людям, входящим в данную группу высокого риска, особенно важно изменить свой образ жизни.

Образ жизни. Люди с высоким риском развития коронарных заболеваний особенно нуждаются в отказе от никотина, выборе более здоровых пищевых продуктов и физической активности. В рамках первичной профилактики важно избегать ожирения и по возможности избавляться от лишнего веса. Возможно, такое изменение образа жизни позволит избежать применения медикаментозного лечения. Рекомендации по изменению образа жизни для лиц с ИБС применимы и для людей с высоким риском заболевания.

Артериальное давление. Клинические испытания по снижению уровня с применением различных препаратов убедительно доказали, что количество ФР, связанных с повышением АД, можно значительно сократить. Поскольку именно ИБС определяет высокие показатели смертности от ССЗ, уже на самом раннем этапе стоит рассматривать коррекцию АД как один из способов сокращения риска развития ИБС.

Принятие решения о коррекции АД с применением лекарственных средств зависит как от совокупности ФР развития ИБС, так и от систолического (САД) и диастолического (ДАД) и повреждений органов-мишеней. У людей с уровнем САД более 180 мм рт.ст., а ДАД -более 100 мм рт.ст. независимо от того, насколько изменился их образ жизни, высок риск развития ИБС, инсультов и сердечной недостаточности, поэтому для них очень важно медикаментозное лечение. Тем, у кого САД поддерживается на уровне 160—179 мм рт.ст., а ДАД - между 95 и 99 мм рт.ст., оно требуется часто. При колебаниях САД от 140 до 159 мм рт.ст., а ДАД -от 90 до 94 мм рт.ст. тоже может потребоваться медикаментозное лечение, но это зависит от наличия других ФР (совокупность ФР, влияющих на развитие ИБС, более 20% в ближайшие 10 лет или, предположительно, составит более 20% к 60 годам) и повреждения органов-мишеней. Для сравнения: у человека с таким уровнем АД и низкой совокупностью ФР развития ИБС нет необходимости в медикаментозном лечении.

Хорошо организована работа по снижению показателей смертности от ССЗ и заболеваемости ими с помощью гипотензивного лечения с использованием диуретиков (особенно тиазидов) и бета-блокаторов. Основание для подобного утверждения дает применение блокаторов кальциевых каналов. Однако в ряде таких испытаний использовались также ингибиторы АПФ и другие препараты. Таким образом, для адекватного снижения уровня АД могут применяться сразу несколько лекарств.

Липиды крови. Клинические испытания по коррекции концентрации липидов в крови убедительно доказали, что с помощью диеты и лекарственных средств можно существенно снизить риск развития ИБС, напрямую связанный с повышенным содержанием ХС. В данном случае снижение риска развития ИБС в основном объясняется коррекцией уровня липопротеидов, в частности ХС-ЛПНП.

Решение о применении медикаментозных препаратов для поддержания нормального уровня липидов зависит от совокупности ФР развития ИБС, уровня липидов, профиля липопротеидов и наличия случаев преждевременной смерти от ИБС или других ССЗ, обусловленных атеросклерозом, в семье. У пациентов с наследственной гиперхолестеринемией риск преждевременного развития ИБС и заболеваний коронарной артерии настолько высок, что им постоянно необходимо медикаментозное лечение. Людям с высоким риском развития ИБС в связи с целым рядом ФР (совокупность ФР, влияющих на развитие ИБС, более 20% в ближайшие 10 лет или предположительно будет более 20% к 60 годам), у которых уровень ХС нельзя снизить диетой, требуется медикаментозное лечение, влияющее на поддержание нормального уровня липидов крови. У них уровень ХС постоянно должен быть ниже 5,0 ммоль/л (190 мг/дцл) и ХС-ЛПНП - ниже 3,0 ммоль/л (115 мг/дцл). Эта точка зрения получила широкое признание в результате применения в целях первичной профилактики методов, снижающих уровень ХС в крови. Ее правильность подтверждена также снижением показателей смертности от ССЗ и заболеваемости ими людей, у которых совокупность ФР развития ИБС даже ниже 20%. Концентрация ХС-ЛПВП менее 1,0 ммоль/л (40 мг/дцл) и триглицеридов более 2,0 ммоль/л (180 мг/дцл) являются показателями повышенного риска развития ИБС.

С начала применения терапии, снижающей уровень концентрации липидов в крови, необходимо титровать дозу лекарств до тех пор, пока не будет достигнута цель - снижение уровня ХС. При высоком риске развития ИБС добиться этого не всегда можно с помощью диеты или максимальной дозы лекарств, способствующих снижению концентрации липидов в крови; кому-то требуется комплексное медикаментозное лечение. При очень высоком уровне ХС или ХС-ЛПНП даже максимально интенсивная терапия может не дать желаемого эффекта, но и у этих больных возможно очень значительное снижение уровня ХС. Сегодня применяются препараты 4 групп — статины, фибраты, смолы и ниацины. Одно или несколько лекарств из каждой группы были использованы для снижения роста смертности от ИБС и заболеваемости ею, но в рамках первичной профилактики статины оказались наиболее предпочтительными благодаря их эффективности и безопасности.

Сахар крови. Эффективность контроля за уровнем сахара в крови и риском развития ИБС или других ССЗ, обусловленных атеросклерозом, у пациентов, страдающих диабетом, не доказана. Известно, что у лиц с диабетом как I, так и II типа степень гипергликемии ассоциируется с высоким риском развития атеросклеротических заболеваний. Качественный контроль за уровнем сахара в крови (определено у пациентов с ИБС) способствует более эффективному предупреждению микроваскулярных заболеваний и других осложнений диабета. Таким образом, контроль целесообразен у всех лиц, страдающих диабетом. Риск развития ИБС при всех обстоятельствах, наличии всех ФР (курение, повышенное АД, повышенный уровень липидов) и любых их сочетаниях выше у больных диабетом, чем у тех, кто не страдает им.

Профилактическое медикаментозное лечение. Зачастую, когда речь идет о средствах коррекции индивидуальных ФР, не называют аспирин и другие лекарства, модифицирующие тромбоцит. Между тем есть доказательства того, что незначительная доза аспирина (75 мг) может снизить риск развития ИБС у гипертоников при условии должного контроля за уровнем АД. Однако не рекомендуется назначать аспирин каждому больному с высоким риском развития ИБС.

Осмотр близких родственников. Близким родственникам больных, предрасположенным к семейной гиперхолестеринемии или другим наследственным формам дислипидемии, следует измерить уровень концентрации липидов крови.

          Опубликовано по материалам журнала "Профилактика заболеваний и укрепление здоровья"

[ Назад ] [ Домой ]