5. Антиоксиданты

По современным представлениям, важную роль в атерогенезе играют окисленные модифицированные ЛП. Это подтверждается данными экспериментальных исследований об окислении ЛНП макрофагами в атероматозных бляшках. Продукты окисления оказывают неблагоприятное влияние на бляшки, вызывая нестабильность и способствуя их росту. В свете полученных данных в последнее время интенсивно изучается роль антиоксидантов в развитии атеросклероза.

К антиоксидантам принято относить ряд витаминов (бета-каротин, С и Е), некоторые минеральные вещства с антиоксидантными свойствами (например, лён), а также ряд других компонентов пищи (флавоноиды, фенолы). Действие витаминов-антиоксидантов и их связь с ИБС изучены наиболее полно. Гипотеза, в соответствии с которой витамины-антиоксиданты могут снизить риск ССЗ, основывается на данных экспериментальных и эпидемиологических исследований. По экспериментальным данным, витамины-антиоксиданты, и в первую очередь витамин Е, ингибируют окисление ЛНП. Получены сведения о том, что они могут замедлять развитие атеросклероза посредством ингибирования пролиферации гладкомышечных клеток, адгезии и агрегации тромбоцитов и экспрессии интерлейкина-1.

В то же время результаты не всех эпидемиологических исследований убедительно свидетельствуют о кардиопротективных свойствах витаминов-антиоксидантов. Взаимосвязь между потреблением бета-каротина и ИБС изучалась в ряде когортных проспективных исследований. Хотя в некоторых из них были выявлены протективные свойства бета-каротина, эти результаты были статистически значимыми только в двух случаях.

В Западном Исследовании Электрических Компаний (Western Electric Study)  1556 мужчин среднего возраста наблюдали на протяжении 25 лет после первоначального диетологического опроса. Среди мужчин с высоким потреблением бета-каротина риск смерти от ИБС был на 16% ниже, чем среди мужчин с низким уровнем его потребления.

В Массачусстском Исследовании Сохранения Здоровья (Massachusetts Health Care Panel Study) изучалась взаимосвязь между потреблением продуктов, богатых бета-каротином, и смертностью от ИБС в популяции пожилых мужчин и женщин численностью 1299 человек. Наблюдения велись на протяжении 4,75 года. В группе высокого потребления бета-каротина относительный риск смерти от ИБС и от фатального ИМ составил 0,54 и 0,25 соответственно от таковых в группе низкого потребления бета-каротина.

В Проспективном Исследовании Работников Здра­воохранения (Health Professionals Follow-up Study - HPFS) высокое потребление бета-каротина ассоциировалось со снижением риска ИБС на 29%; однако дальнейший анализ, проведенный среди мужчин с высоким потреблением бета-каротина, различавшихся по статусу курения, показал, что только в группе бывших курильщиков и курящих в настоящее время высокое потребление бета-каротина ассоциировалось со снижением риска ИБС; для группы никогда не куривших такой ассоциации выявлено не было.

В Исследовании Финских Мобильных Клиник (Finnish Mobile Clinic Study) не было обнаружено значимой связи между потреблением каротиноидов и смертностью от ИБС как среди мужчин, так и среди женщин. Исследование Здоровья Медсестер (Nurses' Health Study) также не установило значимых связей между потреблением бета-каротина и риском ИБС у женщин. Аналогичные результаты получены в Исследовании Здоровья Женщин Айовы (Iowa Women's Health Study).

Результаты изучения содержания каротиноидов и бета-каротина в сыворотке крови, также не однозначны. Ряд проспективных исследований выявил снижение риска ИБС среди лиц с наибольшей концентрацией бета-каротина в сыворотке крови. В частности, в Базельском Проспективном Исследовании (Basel Prospective Study) исследовался сывороточный уровень бета-каротина у 2900 мужчин среднего возраста в течение 12 лет. У мужчин с наибольшим уровнем бета-каротина в сыворотке крови риск ИБС был на 47% ниже в сравнении с теми, у кого концентрация бета-каротина в сыворотке была наименьшей.

Взаимосвязь между уровнем каротиноидов в сыворотке крови и ИБС исследовалась у 1899 мужчин с гиперлипидемией, получавших плацебо в рамках Иссле­дования по Первичной Профилактике Коронарной Болезни Сердца Липидных Исследовательских Клиник (Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial) через 13 лет наблюдения у мужчин с высоким содержанием бета-каротина в сыворотке крови риск ИМ или смерти от ИБС был на 34% ниже, чем у имевших низкие концентрации бета-каротина в крови. В то же время в двух других исследованиях случай-контроль, одно из которых проведено в восточной Финляндии, другое — в Нидерландах, не было выявлено значимых различий между сравниваемыми группами в концентрации сывороточного ретинола.

Таким образом, данные ряда исследований подтверждают, что высокое потребление каротиноидов ассоциируется с умеренным снижением риска ИБС. Однако наблюдаемые ассоциации, по-видимому, менее выражены в сравнении с выявленными в отношении витамина Е. Кроме того, несколько исследований демонстрируют влияние других факторов, например статуса курения. Эти факты указывают на необходимость для подтверждения благоприятного действия бета-каротина дальнейших рандомизированных контролируемых исследований.

Большое число работ посвящено изучению взаимосвязи между потреблением витамина С и ИБС. В ряде из них продемонстрировано протективное действие больших доз витамина С.

В Национальном Исследовании Состояния Здоровья и Питания (National Health and Nutrition Examination Survey I — NHANES I)  изучалась взаимосвязь между потреблением витамина С и риском смерти от ИБС среди 11 348 мужчин и женщин. У лиц, потреблявших с пищей витамин С в количестве 50 мг/сут и более, а также принимавших ежедневно добавочные количества витамина С, риск смерти от ИБС был на 34% ниже, чем в другой части популяции. Диетическое потребление витамина С в больших количествах независимо от его потребления в виде добавки ассоциировалось со значимым (на 10%) снижением риска смерти от ИБС. Следует, однако, отметить, что анализ данных этого исследования не позволяет оценить вклад других витаминов-антиоксидантов.

В Исследовании Финских Мобильных Клиник высокое потребление витамина С ассоциировалось со снижением риска смерти от ИБС у женщин, но не у мужчин. У женщин, потреблявших витамин С в наибольших количествах риск смерти от ИБС составлял 0,49 от такового у тех, кто потреблял минимальные количества витамина. В то же время для мужчин относительный риск смерти от ИБС составил 1,00.

Согласно данным Западного Исследования Электрических Компаний, у мужчин среднего возраста с высоким потреблением витамина С риск смерти от ИБС был на 25% ниже, чем в остальной части популяции с более низким его потреблением.

Однако целый ряд исследований не указывает на протективные свойства витамина С в отношении ИБС после проведения анализа с учетом потребления дру­гих витаминов-антиоксидантов и витаминных добавок. Так, например, в Исследовании Здоровья Медсестер у женщин с высоким потреблением витамина относительный риск ИБС составлял 0,58 без учета потребления поливитаминов, а после внесения поправки ассоциация стала незначимой.

Высокое потребление витамина С ассоциировалась с более низким риском ИБС у мужчин по данным Проспективного Исследования Работников Здравоохранения, однако после поправки на потребление других витаминов различия стали незначимыми. Недостоверным оказалось снижение риска смерти от ИБС по результатам Исследования Здоровья Женщин Айовы. Согласно им, у женщин с высоким уровнем потребления витамина С с пищей и в виде добавок риск смерти от ИБС был недостоверно выше. Исследование Питания Департамента Здоровья не выявило достоверной зависимости между потреблением витамина С и развитием ИБС в когорте пожилых британцев (730 мужчин и женщин в возрасте 65 лет и старше) за 20 лет наблюдения. Не установлено также связи между потреблением витамина С в дозе 250г в сут и более и смертностью за 10 лет от болезней системы кровообращения в исследовании, проведенном в Калифорнии на популяции численностью 3119 человек.

Итак, пока не представлено убедительных данных о том, что большие дозы витамина С защищают от ИБС. Целесообразны дальнейшие исследования в этом правлении.

В 4 крупных когортных исследованиях изучалась взаимосвязь между витамином Е и частотой ИБС.

Так, в Исследовании Здоровья Медсестер изучена зависимость между потреблением антиоксидантов и частотой ИБС у 87 245 медицинских сестер на протяжении 8 лет. При высоком потреблении витамина Е (главным образом, за счет поливитаминов и пищевых добавок) риск ИМ или коронарной смерти был на 34% ниже, чем в группе с низким его потреблением. Потребление витамина Е с пищей не снижало риск ИБС. В то же время у женщин, принимавших на протяжении не менее 2 лет дополнительные количества витамина Е, риск ИБС составлял 0,54 от такового непринимавших витамин Е в виде добавки.

            Целью Проспективного Исследования Работников Здравоохранения было изучить связь между потреблением витамина Е и риском ИБС у 39 910 здоровых мужчин на протяжении 4 лет. Мультивариантный анализ показал, что риск ИБС у мужчин с высоким потреблением витамина Е был на 36% ниже, чем в группе низкого его потребления. При этом диетическое потребление витамина Е не влекло за собой значимого снижения риска ИБС, в то время как дополнительный его прием в дозах 100—249 ME и 50 МЕ/сут снижал относительный риск ИБС до 0,54 и 0,70 соответственно.

В Исследовании Здоровья Женщин Айовы протяжении 7 лет изучалось потребление витамина популяции 34 486 женщин в постменопаузе. Показано, что у женщин с высоким потреблением витамина (но не принимающих добавок) относительный риск смерти от ИБС составлял 0,38 по сравнению с группой низкого потребления. В отличие от Исследования Здоровья Медсестер в этом исследовании не получено достоверных данных о протективном действии дополнительных доз витамина Е. Однако следует отметить, что в исследуемой популяции процент женщин, принимавших дополнительно витамин Е, был невелик, и, кроме того, присутствовали сведения о длительности приема витамина Е, что и могло сказаться на результатах.

В исследовании Финских Мобильных Клиник обнаружилась значимая отрицательная ассоциация между периодическим потреблением витамина Е и смертностью от ИБС в популяции 2748 мужчин и 2385 женщин в Финляндии.

        Мужчины с высоким потреблением витамина Е имели относительный риск смерти от ИБС 0,68, а у женщин, потреблявших витамин Е, относительный риск смерти от ИБС был ниже — 0,35 по сравнению с группой низкого потребления. 3% мужчин и женщин, принимавших дополнительные дозы витамина Е в составе поливитатаминных препаратов, имели относительный риск смерти ИБС 0,55  в сравнении с теми, кто не принимал витамин Е дополнительно.

Интересные данные получены в Кембриджском Антиоксидатном Исследовании Сердца у пациентов с ИБС, принимавшие суточные дозы витамина Е на протяжении свыше 1 года. Было выявлено достоверное снижение риска нефатального ИМ, общая смертность от ССЗ не изменилась. В Проекте ВОЗ "Международный мониторинг частоты сердечно-сосудистых заболеваний и факторов, способствующих их возникновению в популяциях" была установлена обратная связь с уровнем витамина Е  в сыворотке крови и смертностью от заболеваний ССС. В то же время изучение концентрации витаминa E в сыворотке крови не выявило строгой зависимости с возникновением ИБС. Поэтому сохраняется необходимость в проведении крупных и долгосрочных рандомизированных исследований для получения убедительных доказательств кардиопротективного действия витамина Е.

В настоящее время представляется целесообразным не отказываться от назначения дополнительных доз витамина в качестве средства профилактики ИБС. Итак, для получения дополнительных научных данных о роли витаминов-антиоксидантов в профилактике ИБС необходимы новые, хорошо организованные исследования с длительным сроком наблюдения. Сведения, которыми мы располагаем в настоящее время, позволяют думать, что потребление бета-каротина целесообразно в дозах, соответствующих верхнему уровню физиологических норм (6—10 мг/сут), витамина С - в соответствии с физиологическими нормами (60— 80 мг/сут) или в дозах, несколько превышающих их; для витамина Е эффективны фармакологические дозы (100 МЕ/сут и более).